Каминская Н.А.

Психологическая диагностика и сопровождение пациентов челюстно-лицевой и пластической хирургии

Подсекция: медицинская психология

Каминская Н.А.

Психологическая диагностика и сопровождение пациентов челюстно-лицевой и пластической хирургии

В медицинской практике, тем более в хирургической, все актуальнее становится необходимость привлечения методов психологической реабилитации и коррекции в работе с пациентами. В частности, в челюстно-лицевой и пластической хирургии, которая занимается устранением физических недостатков, возникших в результате травм или врожденных пороков развития, - в ходе данного процесса пациент вынужден переносить серьезные психоэмоциональные нагрузки и адаптироваться к резко изменяющейся внешности, - особое значение приобретает интегративный подход в пред- и послеоперационные периоды лечения. Современная медицинская практика для достижения лучшего результата, таким образом, должна включать методы психологического сопровождения.

Одним из таких комплексных подходов является системная концепция психической адаптации, разработанная Л.И.Вассерманом. Она представляет собой методологическую основу реабилитационно-восстановительной работы, включающей в себя как совокупность медицинских воздействий, так и систему психологических интервенций, нацеленных на улучшение личностного и социального статуса больного. Важной составной ее частью признана концепция качества жизни (КЖС), которая приобрела особую популярность в современных исследованиях, выполняющихся на стыке медицины и психологии.

Измерение качества жизни предполагает обращение к трем основным параметрам функционирования личности - физическому, психологическому и социальному. По мнению круга авторов, КЖЗ не только отражает успешность психической адаптации индивида, но и опосредуется взаимодействием ряда личностно-психологических (психологическая защита, копинг-механизмы, внутренняя картина болезни), социально-демографических (пол, возраст, микросоциальные условия, профессиональный статус, уровень образования) и физиологических (особенности клинической картины, течения и лечения болезни) факторов.

Вспыхнувший интерес к исследованию качества жизни пациентов челюстно-лицевой и пластической хирургии, позволил высветить некоторые особенности психоэмоционального состояния больных в разные периоды лечения, а также типа их отношения к заболеванию и медицинской помощи, которое опосредствует взаимодействие с врачом и обладает несомненной прогностической важностью для предсказания успешности лечения и социальной реабилитации.

Подобные исследования, ведущиеся сотрудниками медицинских учреждений, основываются на методе анкетирования и имеют своей целью среднестатистическую оценку непосредственных, ближайших и более отдаленных последствий лечения на различные сферы жизни больного. Подобные анкеты позволяют получить данные о таких параметрах как субъективное самочувствие больного в пред- и послеоперационные периоды, наличие физических преград для выполнения тех или иных действий, особенности эмоционального состояния и его влияния на деятельность больного. Делаются весьма общие заключения о психологических особенностях лиц с тем или иным видом дефекта, относящегося к области челюстно-лицевой хирургии.

Вместе с тем, в отечественной психологии появляются работы, выполненные на базе медицинских хирургических учреждений, в которых исследованию подвергаются особенности самосознания, Я-концепции, личностных характеристик, системы межличностных отношений, типа отношения к болезни и к лечению, особенности образа тела. Отмечаются общие психологические особенности лиц, имеющих видимые физические дефекты: повышенная тревожность, эмоциональная неустойчивость, недостаток согласованности аффективных, когнитивных и мотивационных компонентов в отношении к заболеванию. Подчеркиваются имеющиеся трудности социальной адаптации.

Однако за подобными выводами, носящих в большинстве случаев описательный характер, не совсем четко просматриваются механизмы совладания с нестандартной ситуацией, обусловленной наличием видимого физического дефекта, стратегии присвоения своего изменившегося внешнего облика. Важно обратить внимание на успешность, эффективность механизмов саморегуляции, направленных на поддержание целостности личности, или наоборот недостаток компенсаторных стратегий.

Методическим базисом настоящего исследования выступила концепция психологического исследования в клинике Б.В.Зейгарник, медицинская психология В.Н. Мясищева (особенности системы отношений личности в норме и патологии), концепция внутренней картины болезни А.Р.Лурия.

Исследование проводилось в формате case-study (анализ индивидуального случая), расширенное диагностическое обследование прошли 30 пациентов с различным клиническим анамнезом. Т.е. выборку составили лица с врожденными пороками развития (несращение верхней губы и неба) и с физическими дефектами, полученными в результате заболеваний, травм, аварий и других несчастных случаев.

Обработка данных позволила выявить некоторые тенденции и сформировать типологию выработки механизмов компенсации.

Опорными точками исследования являются следующие выделенные блоки вопросов:

Блок вопросов, относящихся к собственно лечению – отношение к дефекту, отношение к операции, степень вовлеченности пациента в процесс лечения, характер ожиданий от этапов лечения и от конечного результата в целом, причины обращения за медицинской помощью.
Блок вопросов, касающихся общей структуры личности: система ценностей, особенности самооценки и самоотношения, особенности мотивационно-потребностной сферы, целеполагание, временная перспектива.

Все эти пункты представляются полезными для прогноза успешности лечения и полученная информация может быть использована для дальнейшей психологической реабилитации.

Использовались следующие методики: диагностическое полуструктурированное интервью, тематический апперцептивный тест (ТАТ), методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, методика «Колесо жизненного баланса», метод незаконченных предложений, методика исследования самоотношения (С.Р. Пантилеев), предъявление фотографий лиц с различными типажами внешности. Качество жизни исследовалось и в ходе интервью, и с помощью теста SF-36.

В ходе обработки и интерпретации результатов пациенты были разбиты на две группы: первую группу составили пациенты с врожденным дефектом, вторую группу – пациенты, приобретшие дефект в результате заболевания или несчастного случая.

Таблица 1. Категории анализа по методикам

№	Методика	Категории анализа
	Интервью	Тип отношения к дефекту, отношение к операции и ко всей процедуре лечения, изменение отношения к дефекту во времени, масштаб переживания болезни; уровень личностной зрелости, установки, система ценностей, опосредованность поведения, уровень невротизации
	Тематический апперцептивный тест	Мотивационно-потребностная и ценностно-смысловая сферы: потребности, конфликты, особенности системы отношений, защитные механизмы.
	Методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн	Высота самооценки, устойчивость самооценки, степень реалистичности и адекватности самооценки, степень критичности, степень удовлетворенности собой, уровень оптимизма, интегрированность осознаваемых и неосознаваемых уровней самооценки, зрелость/незрелость отношения к ценностям, наличие и характер компенсаторных механизмов, участвующих в формировании Я-концепции.
	Методика «Колесо жизненного баланса»	Степень дифференциации сфер жизни, качество выделенных сфер (характеристики деятельности их составляющие), удовлетворенность выделенными сферами жизни, целеполагание
	Предъявление фотографий	Восприятие внешнего облика, характер негативных и позитивных оценок чертам внешности и экспрессивному компоненту внешнего облика; установки в отношении собственного внешнего облика, конструирование собственной внешности, опосредствующие механизмы

Результаты:

Далее тезисно рассматриваются варианты адаптации личности к имеющемуся дефекту.

Первая группа испытуемых: врожденный порок развития (несращение верхней губы и неба).

Тип отношения к дефекту – осознание, принятие дефекта, осознанное включение его в систему смысловых образований или отрицание значимости дефекта, анозогнозический тип отношения к дефекту (по классификации А.Е. Личко) по типу защитного опосредствования на неосознаваемом уровне (Б.В.Зейгарник).

Интеграция разных уровней внутренней картины заболевания, связанного с дефектом: эмоционального, когнитивного и мотивационного или расщепление – т.е. тенденция к защитному отделению эмоционального компонента от когнитивного, искажение мотивационной составляющей.

Структура внутренней картины болезни дифференцируется на четыре подуровня:
1) чувственный — комплекс болезненных ощущений;
2) эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;
3) интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка;
4) мотивационный — выработка определенного, отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

Неадекватно сформированная внутренняя картина болезни предполагает расщепление ее уровней.

Уровень личностной зрелости определяется опосредствованностью поведения сознательно поставленными целями, критичностью.

Компенсаторные стратегии – насколько осознанна или не осознана стратегия. Компульсивный перфекционизм, стремление добиваться результата в общественно значимой деятельности наряду с лицами, не имеющими дефектов. Или уход в индивидуальную деятельность, отчуждение от социума. Переход в маргинальные группы (по типу молодежных субкультур).

Переживание болезни во времени – расщепление временных периодов в зависимости от собственного отношения и отношения окружающих к дефекту. Отрицание определенных временных периодов. Размывание будущего. Или интеграция, осознанное увязывание временных периодов, отношение к своему жизненному пути как цельному, неразрывному континууму, согласованность видения себя в прошлом, настоящем и будущем, за счет переосмысления

Масштаб переживания болезни – насколько сильно затрагивает разные сферы жизни. Декларируется отсутствие значимости дефекта для осуществления той или иной деятельности.

Отношение к внешности – экспрессивные характеристики и черты внешнего облика. Центр тяжести перемещается на способ самоподачи, самопрезентации. Внешности активно противопоставляется наполненность внутренним содержанием, идейностью, независимой манерой поведения. Самоидентичность начинает выстраиваться на других основах.

Отчуждение от своего внешнего облика – нежелание видеть себя со стороны, взглядом Другого; осмысление своего внешнего облика средствами символизации.

Простроенность целей – есть с учетом дефекта или цели простраиваются в независимости от наличия дефекта и от успешности лечения.

Самооценка – неосознаваемая неудовлетворенность собой на фоне декларируемой высокой самооценки и самопринятия (довольно серьезный разрыв между актуальной и желаемой самооценкой). Неустойчивость самооценки. Разрыв в осознаваемой и неосознаваемом уровне самооценки.

Вторая группа пациентов, получившие повреждения в результате заболевания или несчастного случая.

Тип отношения к дефекту – фиксация на дефекте, сужение сфер деятельности.

Компенсаторные стратегии еще не выработаны, уход от общества.

Отношение к периоду лечения – как «остановка жизни».

Отождествление своего внешнего облика с тем, который был до травмы. Непринятие изменившегося облика.

Распад образа «Я», размывание идентичности.

Размывание временной перспективы, концентрация на своих прошлых установках и прошлом образе жизни.

Невозможность отделить собственную личность от своего дефекта.

Мотивационная сфера нарушена, потеря смысла во многих сферах деятельности.

Перспективы коррекционной работы

Одной из важнейших задач психологического сопровождения пациентов хирургических центров – налаживание отношений сотрудничества с врачом, корректировка ожидания от лечения, снятие пред- и послеоперационного стресса.

Другой задачей является помощь пациенту в формировании готовности к длительному лечению и принятию им изменившейся внешности.

Снятие некоторых сформировавшихся компенсаторных защитных механизмов может быть весьма болезненным процессом, поскольку они позволяли поддерживать самооценку на определенном уровне. Одним из таких механизмов является защитное отчуждение.

Пациенты с врожденным дефектом после прохождения серии операции по устранению дефекта могут пройти курс психологической коррекции, поскольку структура личности подверглась значительным изменениям в результате многолетнего наличия физического дефекта.

Кроме того, полезным представляется формирование групп психологической коррекции для пациентов, обладающих схожими проблемами обменивались бы переживаниями и опытом.

Литература:

Баринова М.Г. Изучение психологических особенностей пациентов с сочетанными зубо-челюстно-лицевыми аномалиями: Автореф.дисс. …канд. психол. наук. – СПб., 2001.
Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. – 2006. – Т. 3, № 4.
Егорова (Кучкина) Е.А. Зависимость качества жизни пациентов с челюстно-лицевыми травмами от возможности реализации свободного времени [Текст] / Егорова (Кучкина) А. Елена // Молодой ученый. — 2011. — №6. Т.2. — С. 190-191.
Зейгарник Б.Ф., Братусь Б.С. Очерки по теории аномального развития личности. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1980.
Поставнева И.В. Особенности образа тела у детей с физическими дефектами: на материале работы с детьми шести лет: Автореф.дисс. …канд. психол. наук. – М., 1996.
Тризна Н.М. Пилотное исследование качества жизни пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области / Н.М. Тризна, С.А. Иванов, Д.В. Угольник // Медицинские новости.- 2007.- №8. С. 15-17.